S.R.R. ATO N. 4 
AGRIGENTO
Società per la Regolamentazione del servizio di gestione Rifiuti Agrigento Provincia Est

Sede legale:  piazza Aldo Moro,1 92100 Agrigento	                    Uffici:  piazza Trinacria  zona industriale  92021 Aragona
Tel. 0922 443011;  Fax 0922 443019		   	                    Email:  info@srrato4agest.it ; PEC: srrato4@legalmail.it
Sito: www.srrato4agest.it 	

ALLEGATO 1
                                                                 ALLA SRR ATO 4 AG EST 
                                                                           Piazza Trinacria n.1
                                                                                     Zona industriale area ASI 
                                                                            92021 Aragona (AG)
                                                                                       PEC: srrato4@legalmail.it

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

Oggetto: AVVISO PUBBLICO DI INDAGINE DI MERCATO ai sensi dell'art. 36, comma 2, lett. b) del D.l.gs 50/2016, per la individuazione di una piattaforma per il conferimento, trattamento e smaltimento dei rifiuti provenienti dalla pulizia stradale (CER 20.03.03) del comune di Agrigento.

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________________

nato/a a_________________________________________________il__________________________________

codice fiscale__________________________________________________________________

residente a______________________________in Via_______________________________________n°_____

in qualità di (indicare con una croce la voce che interessa)
o	Titolare
o	Legale Rappresentante
o	Procuratore (come da procura generale/speciale in data _____________________________________    a rogito del notaio _____________________________________________________________________ rep. N° _____________________________________________________(che si allega in originale o in copia conforme) 

DELLA DITTA_______________________________________________________CON SEDE LEGALE IN _____________________________________________________________________VIA___________________________________________________________________N°_______

PARTITA IVA_____________________________________________________________________________

CODICE FISCALE____________________________________________________________________

NUMERO DI TELEFONO_____________________________NUMERO DI FAX_____________________
E-MAIL _____________________________________________________________________________

PEC_________________________________________________________________________
o	quale singolo
o	quale mandante in riunione con:
o	quale mandatario o capogruppo in riunione con:
o	per i seguenti consorziati:

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
A partecipare alla procedura di cui in oggetto per la individuazione di una o più piattaforme per il conferimento, trattamento e smaltimento dei rifiuti differenziati provenienti dalla raccolta differenziata porta a porta del comune di Agrigento.
DICHIARA
Ai sensi degli art.46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., ai fini della partecipazione alla presente procedura e consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., nonché delle conseguenze amministrative (decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato) ai sensi dell’ art. 75  D.P.R. 445/2000 e s.m.i. , che i fatti, stati e qualità riportati corrispondono a verità,
1)	Di essere legale rappresentante della Ditta sopra indicata, e conseguentemente avere l’idoneità alla sottoscrizione degli atti della presente procedura;
2)	di essere in possesso dell’iscrizione all’Albo Nazionale Gestori Ambientali per la giusta categoria; 
3)	di essere in possesso delle autorizzazioni, ai sensi delle normative vigenti in materia, che abilitano l'impianto alla ricezione della specifica tipologia di rifiuto per i quantitativi previsti; 
4)	di essere in regola con le contribuzioni previdenziali, assistenziali e assicurative
5)	Di non trovarsi in nessuno dei casi di esclusione previsti dall’art. 80 del D.Lgs. 50/2016;
6)	 Di essere iscritto alla Camera di Commercio di __________________ al n. ____ per l’attività di ____________ ;
7)	Di essere in avere tutte le autorizzazioni necessarie per trattare e smaltire le categorie di rifiuto oggetto dell’avviso pubblico di indagine di mercato; 
8)	di possedere adeguata capacità economica e finanziaria così come previsto nell’avviso;
9)	di essere in possesso di certificazione del sistema di qualità aziendale, in corso di validità, conformi alle norme UNI CEI ISO 9001.
10)	Di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’avviso;
DICHIARA INOLTRE di essere edotto che il presente avviso ha il solo scopo di individuare gli operatori economici, avente i requisiti richiesti, disponibili a presentare offerta e che la presentazione della candidatura non genera alcun diritto o automatismo di partecipazione ad altre procedure di affidamento sia di tipo negoziale che pubblico e che laddove le domande di partecipazione dovessero essere in numero superiore a 5 (cinque), la stazione appaltante si riserva la facoltà di invitare più di cinque operatori, che saranno in tal caso estratti a sorte mediante sorteggio pubblico. I candidati esclusi per sorteggio dalla successiva fase di affidamento non potranno richiedere indennizzi o risarcimenti o rimborsi di qualsiasi tipo o natura.
COMUNICA i seguenti dati:
-	domicilio eletto (recapito postale) per le comunicazioni ________________
-	indirizzo di posta elettronica non certificata _________________
-	indirizzo di posta elettronica certificata _____________________

Data ___________
								                     Firma
	        
                                                                                                                  ____________________

1.	la dichiarazione dovrà essere sottoscritta dal titolare/legale rappresentante o procuratore della ditta;
2.	la dichiarazione, se non firmata digitalmente, deve essere corredata da copia fotostatica di documento d’identità del sottoscrittore (art.387 comma 3 DPR 445/2000) Si avverte che dovrà essere prodotta copia della carta di identità oppure di un documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell’art. 35 DPR 445/2000.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30/6/2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). I dati personali sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati, anche con strumenti informatici, esclusivamente a tale scopo.